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ACCUEIL | LA CHAMBRE | JE M'IMPLIQUE | OPÉRATION RETOUR À L’ÉCOLE - FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR ÉCOLE
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Opération retour à l’école

 

CETTE ACTIVITÉ SE DÉROULERA DU 1er MARS AU 30 AVRIL 2012

 

FORMULAIRE D’INSCRIPTION ÉCOLE

DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 17 février 2012

 

Veuillez remplir un formulaire pour chaque groupe.

Une confirmation vous sera transmise par courriel.

Vous devrez contacter le conférencier avant et après la conférence afin de lui transmettre les détails et vos commentaires.

 

Information :
Julie Desjardins
jdesjardins@ccmm.qc.ca
Tél. : 514 871-4000, poste 4047

 

École ou organisme * :
Numéro civique et rue * :
Ville * : Code postal * :
Nom de la station de métro
(si elle est proche) :
Nom de la personne à contacter * :
S’agit-il de : Enseignant    Conseiller en orientation
Stagiaire Fusion Jeunesse    Intervenant communautaire
Autre
Numéro de téléphone permettant
de vous joindre facilement *
(Exemple : 514 123-1234) :		            Poste : 
Courriel * :

 

No identification du groupe :
Matière enseignée * : Français    Mathématique    Anglais    Géographie
Histoire et éducation à la citoyenneté    Arts
Éducation physique et éducation à la santé    Éthique et culture religieuse
Science et technologie    Monde contemporain, éducation économique
Projet personnel d’orientation, exploration de la formation professionnelle,
       sensibilisation à l’entrepreneuriat
Nombre d'élèves dans le groupe :
Nom de l'enseignant(e)
(si différent de la personne à contacter) :
Niveau/Année :
Langue de la présentation : français    anglais
Cochez le profil de la classe : régulier     performant     adaptation scolaire 
décrocheur     multiethnique
Type d’aide visuelle/multimédia
à la disposition du conférencier :		 Présentation PowerPoint    Tableau blanc interactif (SMARTBoard)
Rétroprojecteur et acétate    Télévision (DVD ou câble pour photo)
Aucun type d’aide disponible
Aimeriez-vous recevoir la visite d’un conférencier correspondant à un profil en particulier ?

Si oui, lequel ?

 

Entrepreneuriat    Ingénierie    Sciences
Mathématiques    Culture    Art et lettres
Autre
(À spécifier dans la boîte Commentaires et précisions quant à la conférence)
Prenez note que nous tenterons de satisfaire à votre demande, mais que nous ne pouvons garantir que le conférencier correspondra au profil désiré.
Proposez-nous trois dates et heures de disponibilité :  
1er choix de date :
Heure : de   à  
2e choix de date :
Heure : de   à  
3e choix de date :
Heure : de   à  
Comment avez-vous entendu parler de l’Opération Retour à
l’école? :     		 Site Web de la Chambre    Lettre    Courriel
Collègue ou ami
Conseiller en orientation de votre école     Directeur de votre école
Autre
Commentaires et précisions
quant à la conférence :

 

 

 * : champ obligatoire

 

 

 
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