ET SI VOTRE TÉMOIGNAGE CHANGEAIT LE COURS D’UNE VIE !
CETTE ACTIVITÉ SE DÉROULERA DU 1^er MARS AU 30 AVRIL 2012

FORMULAIRE D’INSCRIPTION CONFÉRENCIER

Une confirmation vous sera transmise par courriel.

Information :
Julie Desjardins
jdesjardins@ccmm.qc.ca
Tél. : 514 871-4000, poste 4047

Nom * :
Prénom * :
Fonction/Titre :
Entreprise ou organisation * :
Adresse :		Bureau / étage :
Ville :		Code postal :
Téléphone * : (Exemple : 514 123-1234)		Poste :
Télécopieur : (Exemple : 514 123-1234)
Courriel * :
Si vous désirez visiter votre ancienne école secondaire, inscrivez le nom de l’école :

Langue de la présentation :	français anglais français ou anglais
Régions où vous êtes disposé(e) à vous déplacer (vous pouvez choisir plus d’une région) :
	Île de Montréal Rive-Sud Rive-Nord Extérieur de l'île de Montréal (Est) Extérieur de l'île de Montréal (Ouest)
Précisez trois dates ainsi que AM ou PM, selon vos disponibilités (entre le 1er mars et le 30 avril).
	1. (jour/mois) AM PM
	2. (jour/mois) AM PM
	3. (jour/mois) AM PM
Êtes-vous disponible pour plusieurs témoignages?
	oui non (si oui combien?)
Vos dates sont-elles flexibles?
	oui non
Quelles sont les matières ou disciplines scolaires utilisées dans vos tâches quotidiennes *?
	Français Mathématique Anglais Géographie Histoire et politique Arts Éducation physique et éducation à la santé Éthique Science Enjeux d’actualité Économie Autre
Dans quelle discipline avez-vous fait vos études?

Avez-vous déjà songé à abandonner vos études?
	oui non
Comment avez-vous entendu parler de l’Opération retour à l’école?
	Site Web de la Chambre Lettre Courriel Collègue ou ami Autre
Commentaires et précisions quant à la conférence :

* : champ obligatoire

Perfectionnez vos talents de conférencier au cours d’une formation donnée par M. Carol Allain
le 14 février prochain.