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ACCUEIL | LA CHAMBRE | JE M'IMPLIQUE | OPÉRATION RETOUR À L’ÉCOLE - FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR CONFÉRENCIER
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OPÉRATION RETOUR À L'ÉCOLE

 

ET SI VOTRE TÉMOIGNAGE CHANGEAIT LE COURS D’UNE VIE !
CETTE ACTIVITÉ SE DÉROULERA DU 29 MARS AU 30 AVRIL 2010

 

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR CONFÉRENCIER

DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 26 FÉVRIER 2010

Les confirmations seront transmises à compter du 15 mars 2010

 

Information :
Nicole Provençal
nprovencal@ccmm.qc.ca
Tél. : 514 871-4000, poste 4087

 

 

Nom * :

Prénom * :

Fonction :

Ordre professionnel :

Entreprise ou organisation * :

Adresse :

Bureau / étage :

Ville :

Code postal :

Téléphone * :

Poste :

Télécopieur :

Courriel * :

Le secteur d’activité de votre entreprise ou organisation :

Votre domaine d’études :

 

 

Votre choix d’école secondaire
Je souhaite aller dans une école ayant les caratéristiques suivantes (cochez un choix par catégorie) :

 

Langue :

 français         anglais         français ou anglais
Endroit : aucune préférence / région de Montréal
  ou
Île de Montréal        Rive-Sud         Rive-Nord
à l'extérieur de l'île de Montréal (Est)    à l'extérieur de l'île de Montréal (Ouest)
Précisez trois dates ainsi que AM ou PM, selon vos disponibilités.
  1.  (jour/mois)      AM    PM
  2.  (jour/mois)      AM    PM
    3.  (jour/mois)      AM    PM

 Êtes-vous disponible pour plusieurs témoignages ?    oui   non     (si oui combien ? )

 

 

* : champ obligatoire

 

 
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